RESUSCITOLOGIA DE DEZASTRU

Scopul şi complexitatea planificării moderne pentru dezastre, a răspunsului şi a analizei acestuia sunt prea complexe pentru a putea fi acoperite complet în cele ce urmează. Ne vom limita la prezentarea celor mai adecvate organizări şi texte prezentând câteva aspecte importante pentru încercările de resuscitare în dezastre.

Un dezastru este “un eveniment brusc şi extrem de nefericit care afectează un mare număr de oameni.”.

Un dezastru medical este definit în mod uzual ca “un eveniment în care numărul victimelor  şi severitatea îmbolnăvirilor sau rănirilor depăşeşte capacitatea cotidiană a serviciilor medicale de urgenţă” (a ambulanţelor).

Medicina de dezastru, după dezvoltările ei recente, se preocupă şi de aspectele de sănătate publică şi reabilitarea supravieţuitorilor nerăniţi din regiunile afectate

Din ultima decadă, sfera de preocupări a medicinei de dezastru a fost extinsă pentru a include resuscitarea (resuscitarea de urgenţă şi terapia intensivă respectiv CPCR fazele I, II şi III). La cel de al doilea Congres Mondial  de Medicină de Urgenţă şi Dezastru care s-a desfăşurat la Pittsburg în anul 1981 s-a introdus termenul de “resuscitologie de dezastru” , pentru a indica faptul că procesele de producere a morţii şi de invalidare a celor care nu au decedat instantaneu în dezastre necesită o mai mare atenţie şi poate constitui un nou domeniu de analiză.

Atunci când luăm în considerare răspunsul de resuscitare la dezastre, trebuie să facem diferenţierea dintre cel puţin cele trei tipuri de dezastre şi anume:

1.Incidentele cu  multiple victime (MCI), cum ar fi accidentele feroviare sau incendiile, în care ambulanţa locală pune în aplicare planul ei de intervenţie la dezastru, care poate prevede solicitarea ajutorului din partea serviciilor de ambulanţă ale judeţelor învecinate;

2.Dezastrele de masă, cum ar fi un cutremur major, inundaţii şi războiul, care depăşesc, afectează sau distrug Serviciile Judeţene de Ambulanţă necesitând punerea în alertă şi intrarea în funcţie a unor resurse suplimentare de la nivel guvernamental (cum ar fi de exemplu NDMS în Statele Unite);

3.Dezastre endemice cum ar fi interacţiunea cu foametea, infecţiile, dezhidratările şi revoluţiile, în mod obişnuit în ţările cu o dezvoltare slabă care au nevoie de  soluţii pe termen lung politice şi economice.

Fiecare Serviciu Judeţean de Ambulanţă, şi fiecare spital de urgenţă (traumatologic) trebuie să aibă un plan pentru creşterea capacităţii lor cotidiene de resuscitare şi chirurgie traumatologică pentru a face faţă unor dezastre cu un mare număr de victime.

Aceste planuri regionale (multijurisdicţionale), locale (unijurisdicţionale) şi ale spitalelor trebuie să includă luarea în considerare a unei varietăţi de personal, de la publicul laic la medicii specialişti, a varietăţii de echipamente şi materiale (unele stocate), şi a varietăţii de sisteme de transport. Elicopterele sanitare acolo unde există în număr mare (în Special în Forţele Armate) sunt cruciale în multe dezastre în care se produc blocări ale căilor terestre de evacuare pentru vehiculele de ambulanţă.

Aceste planuri trebuie să includă modalităţile de comunicaţii prin radio (datorită faptului că liniile telefonice pot fi blocate sau distruse), nu numai între  medicii din departamentul de urgenţă şi ambulanţe dar şi între spitalele de urgenţă (trauma) şi fiecare spital sau cu Centrul Medical de Operaţii de Dezastru, care trebuie să fie legat (fizic sau prin radio) cu Centrul General de Operaţii. Centralizarea coordonării şi autoritatea eforturilor de ajutor în dezastru (începe de la nivel local, dacă este necesar se deplasează la nivel judeţean sau naţional) în multe ţări este atribuită ‘Protecţiei Civile’ (legată de Forţele Armate)- trebuind să aibă un input permanent referitor la nevoile din zona afectată de dezastru. Ordinele de intervenţie se vor da în conjuncţie cu medicii (coordonatori) şi personalul de operaţii (guvernamental).

Procesele cauzatoare de moarte în dezastre

În incidentele cu victime multiple, poate fi întâlnit orice fel de traumatisme sau urgenţe medicale.

Arsurile sunt frecvente. În dezastrele de masă, numărul de decedaţi sau muribunzi care ajung în afara oricăror posibilităţi de ajutor poate varia de la  milioane în epidemiile de ciumă sau războaie mondiale de la mai mult de 100 000 de cazuri într-un cutremur major (cu ar fi din China sau Peru) sau inundaţii (cum ar fi Bangladesh), până la mai puţin de 100 de cazuri în uragane sau incendii. În dezastrele de masă cum sunt cutremurele, uraganele şi inundaţiile, moartea poate fi instantanee, datorită strivirii capului sau a toracelui, hemoragiilor exanguinatorii externe sau interne, sau înecului.

Moartea se poate produce în câteva minute sau poate fi întârziată până la câteva ore  datorită asfixiei sau şocului hipovolemic, sau poate fi prelungită până la câteva zile când este secundară unui sindrom de strivire sau sepsis. Fiecare leziune a craniului potenţial neinvalidantă poate cauza câteva minute de apnee imediat după impact şi apoi  să ducă la obstrucţia căilor aeriene prin ţesuturile moi datorită comei şi hipoxemiei datorite aspiraţiei unor lichide sau a edemului pulmonar.

Inhalarea de fumuri sau gaze toxice(de exemplu Bhopal, India, 1984) la fel ca şi ca urmare a inhalării de praf în urma cutremurelor poate cauza o asfixie  rapidă sau lentă datorită iritării căilor aeriene sau a afectării pulmonare.

Relatările medicilor care au fost martori oculari la cutremurele majore au relevat  că mulţi dintre acei care au fost accesibili pentru resuscitare şi care au  decedat lent aceasta s-a produs datorită exsanguinării prin hemoragii externe, a şocului datorită fracturilor multiple, comelor cu obstrucţia căilor aeriene superioare, strivirii organelor interne, rănirilor capului, inhalării de praf, rănirilor grosolane ale toracelui şi infecţiilor tardive ale plăgilor.

5.1. Potenţialul de resuscitare în dezastre

În ultima vreme s-a produs o descreştere progresivă a mortalităţii victimelor rănite în urgenţele cotidiene, în incidentele cu victime multiple (cum ar fi accidentele de transport şi cei răniţi în războaie (cum ar fi Orientul Mijlociu, sau Vietnam), în parte datorită aplicării prompte a unei resuscitări moderne şi a transportului rapid al victimelor. Aplicarea acestor rezultate la dezastrele naturale de masă cum sunt cutremurele trebuie să fie cercetată. În dezastrele majore recente  cum ar fi cutremurele majore din Peru şi Italia datele de valoare anecdotică obţinute prin interviuri de la medicii martori implicaţi supravieţuitori sugerează ca o posibilitate ca cel puţin 50% din victimele declarate oficial decedate să nu fie strivite mortal instantaneu, ci au decedat lent, la câteva minute sau ore, iar alte victime chiar la o săptămână după impact.

S-a estimat că mai mult de 40% din cei ce au decedat lent (aproximativ 20% din totalul deceselor) puteau fi salvaţi dacă co-victimele nerănite ar fi aplicat primul ajutor salvator de viaţă (LSFA) imediat şi dacă echipele medicale de prim ajutor traumatologic salvator de viaţă avansate ar fi putut sosi la faţa locului în timp de 6 ore şi ar fi procedat prompt la stabilizarea şi evacuarea victimelor la spitalele traumatologice a acelora în nevoie şi potenţial salvabili.

Victimele nerănite şi cele rănite uşor au rămas încarcerate în viaţă sub ruine până la mai mult de o săptămână. Tabloul exact al salvabilităţii victimelor unor cutremure nu există până în momentul de faţă datorită faptului că în general nu s-au efectuat autopsii detaliate după astfel de evenimente.

Realizarea acestor postulate ale potenţialului de salvare a vieţii au fost până în momentul de faţă imposibil de realizat pentru următoarele motive: (1) lipsa pregătirii pentru LSFA a publicului laic; (2) detecţia tardivă a victimelor încarcerate prin mijloacele existente (câini şi sensori care ajung prea târziu); nevoii de inovare tehnică pentru detecţia în viaţă a victimelor încarcerate; (3) întârzierea sau imposibilitatea descarcerării (fiind necesare tehnologii şi instrumente noi atraumatice pneumatice); (4) ajungerea tardivă a echipelor medicale de resuscitare de dezastru care să poată asigura  ATLS (acestea ajung în mod uzual după 48 de ore de la producerea dezastrului, dar pot fi eficiente doar în operaţiile care durează între 6-12 ore); (5) conceptul eronat că orice fel de voluntari medicali poate fi util (nevoia fiind doar de echipe de experţi); (6) evacuarea tardivă fără sprijin vital, deseori către un spital inadecvat; (7) lipsa cantităţii, calităţii şi uniformităţii echipamentelor de salvare a vieţii şi a materialelor necesare; (8) inadecvarea sistemelor de comunicaţii şi a capacităţii de înţelegere comună a nevoilor ca şi a coordonării agenţiilor şi autorităţilor.

Potenţialul de resuscitare suspectat dar neprobat până în prezent, în dezastrele de masă este pus în faţa limitărilor logistice. Acestea sunt în mod general limitate de timpul în cursul căruia resuscitarea poate fi eficientă. Pentru ca LSFA să fie eficientă, trebuie să fie aplicate într-un interval de la câteva secunde la câteva minute; aceasta este posibilă doar dacă LSFA este acordată de către co-victimele nerănite.

ATLS, incluzând chirurgia resuscitativă, trebuie să fie disponibilă la faţa locului începând de la o oră după dezastru în scopul acordării unui tratament eficient victimelor care suferă un şoc traumatice. Acest deziderat poate fi rezolvat doar dacă printr-un serviciu local de ambulanţă cu paramedici sau medici, ori de către medicina militară.

Cea de a treia linie de interes este îngrijirea rănirilor chirurgicale pentru a preveni infectarea acestora, aplicarea procedurilor speciale pentru prezervarea ţesuturilor şi terapia intensivă pentru şocul prelungit, care este cel mai eficientă dacă este acordată în jur de 6 ore. Unii susţin că echipele care acordă ATLS pot salva vieţi chiar peste 12 ore de la rănire.

WADEM şi alte grupuri internaţionale orientate către medicina de dezastre au recomandat organizarea pe o bază permanentă, cel puţin în zonele afectate de dezastre a unor, mici echipe de evaluare şi cercetare care să ajungă la faţa locului în decursul unei ore şi să raporteze prin radio nevoile pentru un răspuns local sau naţional şi să culeagă informaţiile în conformitate cu protocoalele de cercetare.

5.2.Sistemele Medicale Naţionale de dezastru

Când se produce un dezastru de masă, cum ar fi un cutremur major, resursele    locale-judeţene ale Serviciilor Judeţene de Ambulanţă pot fi depăşite, afectate sau distruse. În acest caz trebuie puse în aplicare planurile de intervenţie la dezastre şi efectuată manevra de forţe şi mijloace prin intermediul unui sistem medical naţional de intervenţie în dezastru. (NDMS).

Un astfel de răspuns NDMS trebuie să fie preplanificat. De exemplu, în Statele Unite, planificarea NDMS a început din anul 1980.

Sistemul este planificat pentru un scenariu al uni cutremur major care se poate produce oriunde în ţară şi care va putea genera instantaneu peste 100.000 de victime  serios rănite care necesită spitalizare.

Prerecrutarea unor capacităţi de spitalizare care totalizează un număr de peste 100000 paturi de îngrijiri acute pe baza de voluntariat de a lungul întregei ţări a  fost îndeplinită. Acest plan va servi şi pentru a trata victimele rezultate în urma unui conflict major convenţional (fără folosirea armelor de nimicire în masă).

Planificarea NDMS este pusă sub auspiciile a  3 agenţii: (1) Ministerul Sănătăţii (Serviciul de Sănătate Publică din Departamentul de Sănătate şi Servicii Umanitare DHHS); (2) Ministerul Apărării, (DOD); şi (3) şi Federal Emergency Management Agency (FEMA-Agenţia de Protecţie Civilă).

În plus acest sistem dispune de 150 echipe medicale de răspuns la dezastre (noi preferăm să le denumim “ echipe medicale de resuscitare de dezastru”) care pot fi deplasate rapid la locul dezastrului.

Aceste echipe pot proveni din spitalele de urgenţă (traumatologice) apropiate sau dacă este nevoie de la mari distanţe.

Fiecare echipă trebuie să fie total independentă şi suficient de mare pentru a încăpea într-un singur elicopter mare.

Aceste echipe asigură acordarea primului ajutor de nivel ATLS la faţa locului, stabilizarea victimelor şi triajul lor, ca şi conducerea evacuării acestor victime.

NDMS are în vedere planificarea solicitării unor spitale mobile de campanie.  Noi aplaudăm acest concept al echipelor de resuscitare dar suntem sceptici în ceea ce priveşte folosirea spitalelor de campanie care nu pot oferi decât relativ puţine oportunităţi potenţiale de resuscitare. Acestea sunt însă dificil de manevrat şi necesită cheltuieli mari având nevoie de mai mult de trei zile pentru mobilizare, transport şi instalare pe când echipele de ATLS şi chirurgie resuscitativă au nevoie de 6-12 ore. Mai mult noi sugerăm că planificarea NDMS poate fi folosită pentru dirijarea nu numai a pregătirii populaţiei pentru, dar şi pentru acreditarea pe plan naţional a unor spitale avansate de traumatologie.

Aceste spitale vor asigura echipe de resuscitare traumatologică experimentate şi care se vor deplasa la faţa locului asigurând şi completarea personalului la solicitările ulterioare de îngrijire a celor mai seros rănite victime evacuate.

ATLS şi chirurgia resuscitativă pot fi asigurate în unele situaţii în teren folosind echipe mobile de Terapie intensivă sau unităţi de operaţii chirurgicale aeropurtate cu capacităţi de terapie intensivă.

Tratamentul definitiv va fi organizat în spitalele de primire. Membrii aceleiaşi echipe mobile trebuie să provină de la acelaşi spital de urgenţă, pentru a facilita munca în echipă. Datorită faptului că în ţările industrializate echipele traumatologice sunt de cele mai multe ori puternic reprezentate în sectorul civil, în ţările în curs de dezvoltare aceste pot proveni îndeosebi din sectorul militar. Medici militari în timp de pace pot participa la planificarea NDMS şi să capete experienţă în traumatologie în spitalele civile de traumatologie foarte solicitate.

NDMS de altfel necesită un transport aerian pe scară largă şi planul de evacuare a victimelor trebuie să se bazeze îndeosebi pe elicoptere şi forţele armate.

Informaţiile asupra planificării NDMS in USA sunt disponibile. Cel mai mare obstacol pentru un răspuns de resuscitare eficient în caz de dezastre a fost lipsa de coordonare autoritară a agenţiilor şi a salvatorilor. Autoritatea pentru comandă şi coordonare la locul dezastrului trebuie atribuită unor ofiţeri de operaţii de dezastru unul medical şi unul nonmedical (militar sau guvernamental) care vor lucra împreună unul lângă celălalt.

La locul dezastrului ei trebuie să fie marcaţi foarte clar şi vizibil. Pentru a studia şi dezvoltarea pe plan mondial resuscitologia de dezastru WADEM a recomandat comunicarea largă şi transmiterea experienţei acumulate în eforturile similare de planificare din diverse ţări.

Având ca scop creşterea compatibilităţii internaţionale a planificării pentru dezastre, a pregătirii personalului, a echipamentelor şi materialelor folosite ca şi a sistemelor de comunicaţii, de mare folos în acordarea ajutorului transfrontalier va avea un impact asupra salvării vieţilor care poate fi astfel facilitat.

Ajutorul internaţional transfrontalier în timpul recentelor cutremure majore a fost frustrat de obstacolele birocratice puse de  guvernele locale; ajungerea tardivă a voluntarilor bine intenţionaţi (după 48 de ore), care nu au avut nimic de făcut; şi obstrucţia facilităţilor de către voluntari cu capabilităţi nenecesare, echipament şi materiale  necorespunzătoare.

Conducerea militară a planificării NDMS şi a răspunsului a fost recomandată de mulţi datorită faptului că medicina militară pare a fi singurul sistem în stare permanentă de pregătire, tot timpul având fonduri şi care posedă facilităţi de comunicare cu un timp de reacţie scurt, personal medical pregătit, echipamentele necesare şi materiale, capacităţi de transport aerian, tehnologie de extricare şi salvare şi capacitatea de exercitare a comenzii autoritate ca şi de organizare cerut de victimele care au nevoie de resuscitare în dezastrele de masă cum ar fi cutremurele. Forţele militare sunt deosebit de importante prin capacitatea lor masivă de transport aerian la şi de la faţa locului.

Pe când  planificarea NDMS pentru USA oferă o oportunitate pentru  încorporarea planificatorilor civili şi militari şi încurajarea cooperării dintre aceştia, tentaţia de a adopta în totalitate modelul militar pentru asigurarea medicală în luptă  trebuie să fie descurajată. Paradigmele militare sunt bazate pe asalturi amfibii. Şi planificarea bătăliilor pe şase săptămâni cu un an înainte cu o încărcare cu victime relativ previzibilă, care evoluează câteva zile până la câteva săptămâni. Dezastrele de masă cum ar fi cutremurele majore, pe de altă parte, pot implica total o masă de mii de victime în câteva minute.

În mod clar cerinţele logisticii şi mobilizării sunt diferite şi impactul cel mai mare va fi îndreptat către Serviciile Judeţene de Ambulanţă din zona afectată sau din zona imediat învecinată  care trebuie să poată răspund în câteva minute sau ore, mai mult decât către capacităţile de răspuns care pot fi mobilizate de la distanţă şi pot ajunge în 24-48 de ore. Implicarea totală a militarilor, în mod particular a medicilor militari, cu toate acestea în planificarea NDMS şi a răspunsului este dezirabilă pentru raţiuni logistice, economice şi umanitare.

5.3. Sistemele de intervenţie medicală de dezastru locale

Acestea trebuie să fie destinate în mod principal pentru incidentele cu multiple victime şi vor include toate componentele Serviciilor Judeţene  de Ambulanţă menţionate mai sus. “Echipele de resuscitare în dezastre” trebuie să fie  constituite din medici, asistente medicale şi paramedici experimentaţi în resuscitare traumatologie, anestezie şi triaj.  Acestea vor fi necesare probabil în incidentele cu victime multiple doar dacă transportul rapid cu asigurarea sprijinului vital de către paramedici către cel mai apropiat spital nu poate fi îndeplinit. Din nou un medic conducător la centrul de Operaţiuni Medicale de dezastru din teren este esenţialmente necesar.

Indivizii responsabili pentru planificarea de dezastru din spitale şi în  funcţiile guvernamentale ca şi medicii militari, necesită o pregătire extensivă şi experienţă înainte  de a începe planificarea sau punerea la punct a unui răspuns coerent la un dezastru major. În USA, eforturile de a dezvolta o astfel de planificare sunt în mod curent întreprinse de către FEMA. Domeniile identificate în care planificatorii din cadrul Serviciilor de Ambulanţă sau Comandanţii Incidentelor trebuie să fie familiarizaţi sunt: incident commander trebuie să cunoască: (1) definiţiile (în special a dezastrelor de tip  victime faţă de dezastrele de masă, în special la nivelul Serviciilor de Ambulanţă; (2) rolurile agenţiilor şi responsabilităţile acestora; (3) operaţiile din teren şi capabilităţile; (4) nevoile de transport şi capacităţile; (5) comunicaţii; (6) capacităţile de spitalizare şi funcţiile de recepţie/transfer; (7) nevoile logistice şi capacităţile; (8) înţelegerile interagenţii şi coordonarea, atât prospective cât şi operaţionale; (9) un catalog actualizat al resurselor disponibile; (10) procedurile de demobilizare; (11) cerinţele post-incident; (12) structura şi necesitatea evaluării, pregătirii şi a exerciţiilor realiste; (13) cercetarea în dezastre.

Triajul va fi desfăşurat în timpul resuscitării de urgenţă şi în câteva cazuri etape de a lungul lanţului de ajutor, înainte şi după evacuare. Victimele rănite uşor, ca şi cele fără şansă şi decedaţii trebuie să fie ignorate în situaţiile de dezastre de masă, cu excepţia, tratamentului durerii. Victimele intermediare trebuie să fie separate în cele a căror tratamente pot fi amânate şi în cele care necesită tratament imediat de resuscitare. Victimele stabilizate sunt evacuate în conformitate cu nevoile.

5.4.Dezastrele Nucleare

Acestea pot să se producă ca un  rezultat aş unei distrugeri tehnologice sau a unei erori umane (cum ar fi, Three Mile Island, USA; Chernobâl, URSS) sau pot fi cauzate de terorism. Accidentele nucleare necesită o pregătire specială de dezastru luând în considerare întreaga scară de la o explozie accidentală a unei arme nucleare şi până la eliberarea subtilă de material radioactiv în aer sau pe pământ de la un reactor nuclear.

Exploziile şi incendiile produc unde de şoc şi pot produce leziuni de suflu combinate cu iradierea acută. Tratamentul de urgenţă al acestor leziuni combinate  este îngreunat de nevoia de resuscitare până se poate obţine echipamentul de protecţie pentru izolarea victimelor şi pentru izolarea salvatorilor şi de nevoia pentru o decontaminare precoce. O expunere accidentală a întregului organism la materiale radioactive poate duce la moartea majorităţii subiecţilor expuşi în apropierea  locului accidentului (expunerea la mai mult de 1000 de rem) în câteva ore  până la 2 săptămâni, prin iradiere cerebrală şi hemoragii, necroza peretelui intestinal şi a mucoasei intestinale şi a şocului circulator. (O examinare uzuală de radiologie produce o expunere de aproximativ 0.02 rem.)

Expunerile la distanţă (la 200-1000 rem) pot conduce la cca. 50% şanse de supravieţuire cei care decedează  o fac în cca. 2-6 săptămâni datorită leucopeniei, infecţiilor acute şi a sindromului intestinal acut.

Expunerea la mai puţin de 200 de rem nu este fatală în mod acut, dar poate produce greţuri  şi vomismente şi o leucopenie pe termen lung. Expunerile prelungite la nivele reduse de radiaţii din căderile radioactive poate creşte riscul de cancer şi malformaţii la cei expuşi.

Contaminarea radioactivă poate acţiona pentru generaţii, transformând regiuni întregi în zone nesigure pentru oameni, animale şi plante.

Pe când durata de înjumătăţire a radioactivităţii iodului radioactiv este scurtă cea a cesiului şi a stronţiului durează ani, iar pentru plutoniu este de mii de ani. De aceea o parte deosebit de importantă a pregătirii pentru dezastrele nucleare este evacuarea în masă.

5.5.Războiul Nuclear

Medicii şi oamenii de ştiinţă din lume au admis că războiul nuclear nu poate fi limitat şi se va extinde inevitabil până la holocaust, şi nu consideră că nici un fel de planificare rezonabilă pentru un astfel de eveniment este posibilă. Recomandările făcute de WADEM sprijină recomandările făcute de OMS şi de Crucea Roşie internaţională şi alte organizaţii.

WADEM stabileşte următoarele: (1) Pregătirea medicală pentru dezastre trebuie să fie continuată şi dezvoltată pentru războaiele convenţionale, accidente nucleare  explozive şi de terorism. (2) Toate guvernele şi puterile care posedă arma nucleară trebui să întreprindă iniţiative pentru a reduce şi a elimina arsenalele lor nucleare.

(3) Toate ţările care sunt în posesia armelor nucleare trebuie să declare că nu vor  sprijini alte puteri care în momentul de faţă nu deţin arma nucleară să şi-o procure în viitor. (4)  Orice pregătire rezonabilă de dezastru  pentru un război nuclear este imposibilă.

O astfel de încercare de a planifica pregătirea pentru un război nuclear este o folosire nejustificabilă de resurse medicale şi financiare.

Cu toate acestea în situaţia unui astfel de eveniment îngrozitor al unui holocaust nuclear medicii vor căuta să asigure tot ce pot pentru tratarea durerilor şi uşurarea suferinţelor.

5.6. Bibliografie:

1. Peter Safar, Nicholas G Bircher: Organizare. în: Resuscitarea Cardio-pulmonară şi Cerebrală. Peter Safar, Nicholas G Bircher (editori). London, W.B.Saunders, 1988, Capitolul 6, pp. 360-378.

Lasă un răspuns

Acest sit folosește Akismet pentru a reduce spamul. Află cum sunt procesate datele comentariilor tale.