. ACORDAREA AJUTORULUI MEDICAL DE URGENŢĂ SPECIFICE ACŢIUNILOR DE ASANARE ŞI DEMINARE

IV.1 CONCEPTE DE BAZĂ

Pe măsura creşterii riscului atacurilor teroriste în întreaga lume, trebuie să se cunoască şi înţeleagă fiziopatologia unică a leziunilor asociate exploziile (nu numai cele datorate atacurilor teroriste). Trebuie să fim pregătiţi pentru a evalua efectele acestora în scopul tratării oamenilor afectaţi de acestea.

În acest context, indiferent de explozibilul folosit şi de afecţiunile umane rezultate, în tratarea acestora se porneşte de la următoarele concepte generale de bază:

•           Exploziile pot cauza aspecte unice de leziuni rareori văzute în afara câmpului de luptă.

•           Leziunile predominante post-explozii la supravieţuitori implică traumatisme standard penetrante şi leziuni de suflu. Plămânul de suflu este cea mai comună leziune fatală la supravieţuitorii iniţiali.

•           Exploziile în orice spaţiu închise (de exemplu mine, clădiri sau autovehicule mari) şi/sau prăbuşirile structurale sunt asociate cu o mai mare morbiditate şi mortalitate.

•           Jumătate din victimele iniţiale vor căuta să se prezinte la asistenţa medicală în decurs de o oră de la explozie. Acest element poate fi util în prevederea cererii de îngrijiri şi resurse.

•           Cele mai severe cazuri de rănire vor ajunge mai târziu la spital decât cazurile de rănire mai uşoară, deoarece aceştia din urmă se vor deplasa către spitalul ocolind triajul direct.

IV.2 Clasificarea explozivelor din punct de vedere al efectului asupra corpului uman

Explozivele se pot categorisite astfel:

–           explozive de mare viteză (HE)

–           explozive de mică viteză (LE).

HE se caracterizează prin producerea unei unde de şoc supersonice.

Explozibili de tip HE includ TNT, C-4, Semtex, nitroglicerina, dinamita, şi amestecul de combustibil cu nitrat de amoniu (ANFO).

Explozibili de tip LE creează o undă de şoc subsonică cea ce duce la absenţa undei de şoc de superpresiune.

Exemplele de LE includ bombele de conducte, praful de puşcă şi majoritatea bombelor bazate pe produse petroliere ( de la cele de tip cocktail Molotov până la avioanele improvizate ca rachete ghidate aeriene).

Din cele prezentate mai sus rezultă că atât explozibili tip HE cât şi explozibili tip LE produc diferite elemente de lezare.

În ceea ce priveşte bombele incendiare şi explozive acestea sunt caracterizate de sursa lor.

“Cele manufacturate” implică elemente standard de origine militară, produse în masă şi cu calitatea asigurată. “Cele improvizate” sunt arme produse în cantităţi mici, sau folosirea unui dispozitiv în afara scopului lui normal, cum ar fi transformarea unui avion comercial într-o rachetă ghidată. Armele explozive manufacturate (militare) conţin, în mod exclusiv, explozibili de tip HE.

Teroriştii folosesc, când au la dispoziţie, arme manufacturate procurate ilegal sau dispozitive explozive improvizate (cunoscute sub abrevierea  “TED”) care pot fi compuse din explozibili tip HE, LE sau o combinaţie a acestora. În tabelul nr. V, sunt prezentate mecanismele leziunilor de suflu.

Categoria         Caracteristici    Partea de organism afectată      Tipul de leziuni

Primare            Se găsesc la HE, rezultând din impactul undei de supra-presiune asupra suprafeţei organismului  Structurile umplute cu gaze sunt cele mai sensibile cum ar fi plămânii, tractul gastro-intestinal şi urechea mijlocie       Plămânul de suflu (baro-trauma pulmonară);

Rupturi de timpan şi leziuni ale urechii medii;

Hemoragii abdominale şi perforaţii (rupturi)  ale globilor oculari;

Contuzii (vor fi identificate fără semnele fizice le leziuni craniene).

Secundare        Rezultate din fragmentele de bombă şi proiectilele secundare      Orice parte a organismului poate fi afectată            Leziuni penetrante balistice (de fragmentaţie) sau de suflu

Penetraţii ale ochilor (pot fi oculte).

Terţiare            Rezultate de afectarea indivizilor loviţi de vântul de suflu             Orice parte a organismului poate fi afectată            Fracturi şi amputaţii traumatice

Leziuni cerebrale deschise sau închise

Quaternare       Toate leziunile legate de explozii, îmbolnăviri sau îmbolnăviri care nu se datorează mecanismelor primare, secundare sau terţiare. Includ exacerbarea sau complicarea unei situaţii existente            Orice parte a organismului poate fi afectată            Arsuri (fulgerătoare, parţiale şi complete);

Leziunile de strivire;

Leziuni cerebrale deschise sau închise

Astmul, BPOC, sau alte probleme respiratorii datorită prafului, fumului sau fumurilor toxice;

Anina;

Hiperglicemia, hipertensiunea.

Tabelul V

IV.3 Rănirile produse de suflul exploziilor

(sindromul  de blast)

IV.3.1 Generalităţi

Folosirea explozivilor, îndiferent de scop (comercial, terorist etc), a făcut necesar ca personalul medical civil să fie familiarizat cu fizica explozivilor, ca şi cu tipurile de răniri produse de acestea. De exemplu, exploziile produse în fabricile chimice ca şi în depozitele de materiale petroliere, la fel ca şi atentatele cu bombe produse în Marea Britanie, Irlanda de Nord, Beirut şi Statele Unite, au crescut necesitatea pregătirii specifice a medicilor şi a altui personal, care intervine în atari situaţii.

Ca să poţi face faţă cu succes unei astfel de situaţii, trebuie să fii familiarizat cu mecanismele rănirii, cu rănirile propriu-zise şi cu managementul eficient al acestora.

Rănirile produse de explozii sunt determinate atât direct cât şi indirect de modificările mediului înconjurător, cât şi ca un rezultat al exploziilor. Bombele folosite în atentate pot conţine atât nitroglicerină, trinitrotoluen, sau compuşi similari. Bombele pot fi confecţionate cu un înveliş metalic, sau de plastic şi pot conţine diverse materiale care să le crească forţa de distrugere cum ar fi: bile, cuie, ş.a. Detonaţia este un proces chimic rapid, prin care produsul exploziv este transformat în gaze, ce au o presiune şi temperatură înalte. De exemplu 1 g de TNT, care detonează rapid poate elibera 1120 de calorii de energie explozivă, producând o presiune de 106 psi . Bombele mici, care pot fi purtate în mână pot avea o greutate de 1-14 kg de exploziv, în timp ce bombele care sunt amplasate în automobile, pot avea o greutate mult mai mare. Presiunea foarte înaltă produsă de explozie, este transmisă în mediul înconjurător radial, cu o viteză de 800 m/sec, dar cu o durată foarte scurtă. Dacă unda de explozie întâlneşte în cale obstacole, presiunea iniţială, poate creşte de 2-9 ori (10), iar victimele surprinse de aceasta pot suferi răniri de 2-3 ori mai mari .

Viteza undei de şoc a exploziei, ca şi durata presiunii pozitive sunt determinate de o serie de factori cum ar fi:

1. Mărimea încărcăturii explozive (cu cât aceasta este mai mare cu atât viteza undei de şoc produse este mai mare şi durează mai mult);

2. Mediul înconjurător (în mediile dense cum sunt apa, propagarea undei de şoc este mai rapidă decât în aer, iar presiunea pozitivă durează mai mult, ceea ce explică gravitatea crescută a rănirilor la victimele surprinse în apă);

3. Distanţa faţă de locul exploziei (influenţează prin faptul că viteza undei de şoc scade cu distanţa) .

În cazul bombelor folosite curent de terorişti, durata undei de presiune înaltă se întinde pe 2-10 msec, iar presiuni de până la 30kPa pot produce spargerea geamurilor, cele de peste 30 kPa duc la apariţia leziunilor timpanice la 10% din victime. La presiuni de 100 kPa, aceste leziuni survin la 50% din cazuri, pentru ca la presiunile între 500 şi 700 de kPa, 50% din victime să prezinte leziuni pulmonare. Peste 1400 kPa moartea este inevitabilă.

IV.3.2 Mecanismele leziunile

Leziunile întâlnite în urma exploziilor sunt împărţite în următoarele categorii:

A. Leziuni primare

Aceste leziuni sunt cauzate de unda de explozie. Cele mai susceptibile organe afectate sunt plămânii, urechile şi tractul gastrointestinal.

Leziunile sunt produse prin 4 mecanisme şi anume: brizanţă, implozie, inerţie (acceleraţie/deceleraţie) şi presiune diferenţială.

Brizanţa este descrisă ca trecerea rapidă a particulelor lichide într-un mediu mai puţin dens.

Implozia se produce atunci când unda de explozie trece prin organe conţinând pungi de gaze, comprimând şi decomprimând aceste pungi, care în momentul decompresiei pot produce explozii secundare. Acest mecanism explică ruptura membranei timpanice.

Inerţia poate provoca leziuni prin proiectarea victimelor de obiectele înconjurătoare.

Presiunea diferenţială rezultă în momentul impactului undei de şoc cu organismul dezvoltându-se o diferenţă de presiune dintre suprafaţa organismului şi organele interne, datorită faptului că apa conţinută de organism este practic incompresibilă. Acest fapt se manifestă la interfaţa dintre sânge şi alveolele pulmonare, apărând hemoragiile şi edemul pulmonar, observat în leziunile primare ale sindromului  de blast.

B. Leziunile secundare

Sunt produse de particulele diverse existente în mediu şi antrenate de explozie, astfel devenind proiectile secundare, care generează o patologie asociată cu exploziile.

C. Leziunile terţiare

Apar atunci când victimele sunt proiectate de suprafeţe dense. În general sunt leziuni letale, producând o mortalitate de 50% de la o viteză de 8,3 m/sec.

Impacturile de 3,3 m/sec par a fi limita de rezistenţă a organismului uman în acest caz.

D. Leziunile diverse

Sunt produse de creşterea temperaturii, deoarece unda de explozie produce şi o creştere de temperatură ce poate ajunge la 3000o Celsius pentru o foarte scurtă perioadă de timp. Pot rezulta arsuri şi intoxicaţii.

În funcţie de apropierea victimelor de locul exploziei o serie de leziuni pot fi anticipate. Astfel la o presiune de peste 2000 kPa,  o victimă aflată în contact direct cu bomba poate literalmente spulberată. Fiecare încărcătură explozivă este caracterizată de o “zonă a lezărilor”, în care nu se produc decese imediate ca urmare a leziunilor primare induse de explozie, dar apar lezări diverse produse de răniri secundare, terţiare, sau arsuri. În afara acestei zone este zona în care se pot produce lezări datorită proiectilelor secundare, sau a diverselor obiecte căzătoare.

În tabelul VI sunt trecute în revistă leziunilor legate de explozii.

Sistemul afectat Tip leziune

Auditiv Ruptura de timpan, distrugerea oscioarelor auditive, afectarea cohleară, corpi străini.

Ochi, Orbită, Faţă        Perforaţiile globului, corpi străini, aeroembolism fracturi.

Respirator        Plămânul de suflu, hemotorax-ul, pneumotorax-ul, contuzia pulmonară şi hemoragia, fistule arterio-venoase (surse de aero-embolism), afectarea epiteliului respirator, pneumonia de aspiraţie, sepsis.

Digestiv            Perforaţie gastrică, hemoragii, rupturi de splină sau ficat, sepsis, ischemia mezenterică prin aero-embolism.

Circulator         Contuzia cardiacă, infarctul miocardic prin aero-embolism, şocul, hipotensiunea vasovagală, leziunile vasculare periferice, leziunile induse de aero-embolism.

Sistemul nervos central  Confuzie, leziuni cerebrale deschise sau închise, ictusul apoplectic, leziunile măduvei spinării, leziunile induse de aero-embolism.

Renal   Contuzia renală, dilacerarea, insuficienţa renală acută datorită rhabdomiolizei, hipotensiunii şi hipovolemiei.

Leziunile extremităţilor   Amputaţia traumatică, fracturile, leziunile de strivire (crush), sindromul de compartiment, arsuri, tăieturi, dilacerări, ocluzii arteriale acute, leziunile induse de aero-embolism.

TABELUL VI

Notă: Până la 10% din toţi supravieţuitorii leziunilor de suflu au leziuni oculare semnificative. Aceste leziuni ce implică perforări produse de proiectilele de mare viteză, se pot produce cu un disconfort iniţial minim. De aceea prezentarea celor afectaţi   pentru îngrijiri se poate produce după zile, săptămâni sau luni de la rănire. În aceste situaţii este de dorit un control oftalmologic imediat după explozie.

Simptomele includ dureri oculare sau iritaţii, senzaţii de corp străin, vedere alterată, edeme peri-orbitare sau contuzii.

Efectele pot duce la diminuarea acuităţii vizuale, hiphem-ul, perforaţia globului ocular, hemoragia subconjunctivală, dilacerări ale pleoapelor.

IV.3.3 Leziunile specifice şi tratamentul lor

IV.3.3.1 Generalităţi

Înaintea abordării locului exploziei, este deosebit de important, pentru personalul medical să se asigure că locul exploziei a fost cercetat şi declarat sigur, neexistând alte bombe.

Lipsa unei conduceri medicale la locul exploziei şi imposibilitatea stabilirii unei zone de triaj a determinat confuzia, în intervenţia la explozia de la Bologna din 1980, atât în ceea ce priveşte acordarea primului ajutor la faţa locului, ca şi pe timpul transportului.

Principiile de bază ale descarcerării şi a sprijinului vital bazal, prin evaluarea ABC, trebuie să fie aplicate în mod curent.

În exploziile majore, până la 5% din victime pot suferi de leziuni semnificative prin suflu, dar există cazuri, când leziunile pot apare după câteva ore de la explozie.

Prezenţa timpanelor intacte bilateral se poate corela cu o probabilitate scăzută de existenţă a unei leziuni majore prin suflu.

Examenul ORL poate pune în evidenţă prezenţa de hemoragii  în nazofaringe, ca un semn al unei leziuni primare prin suflu.

Capul şi gâtul sunt cele mai vulnerabile regiuni ale corpului cu toate că ele constituie doar 12% din suprafaţa corporală. Într-un studiu efectuat pe 5600 de incidente de explozie cu 495 de decese s-a constatat că principalele tipuri de leziuni sunt următoarele:

– leziuni cerebrale (în special hemoragii subarahnoidiene), 66%;

– fracturi de craniu, 51%;

– contuzii pulmonare difuze, 47% ;

– rupturi ale membranelor timpanelor, 45%;

– dilacerări hepatice, 34%.

În atentatul cu bombe de la Beirut din 1983, toate decesele înregistrate în grupul victimelor cu răniri serioase, au fost observate la cei ce au suferit traumatisme craniene, toracice sau combinate. Este posibil ca acele victime ce au suferit leziuni primare să decedeze prin embolii aeriene.

Leziunile prin suflu secundar sau terţiar, predomină la supravieţuitori.

Rănirile membrelor inferioare pot constitui mai mult de 33% din răniri. De asemenea 33% din victime suferă răniri ale capului şi ale feţei, iar mai puţin de 10% din victime pot avea leziuni toracice sau abdominale.

Lezările tisulare sunt mai grave în cazul exploziilor, contaminarea plăgilor este mai frecventă, crescând riscul de gangrenă gazoasă.

De aceea debridarea largă a plăgilor este necesară mai ales când planul muscular este interesat, iar sutura primară este mai greu de aplicat, fiind mai utilă sutura întârziată.

Relaţia dintre presiunea exploziei şi tipurile de leziuni este arătată în tabelul VII

Nr. crt. Presiunea          Tipuri de leziuni

1          < 150 kPa        minore, posibile rupturi ale membranelor timpanelor

2          150 – 350 kPa  moderate, probabil insuficient ca să producă leziuni primare pulmonare într-un număr semnificativ

3          350 – 550 kPa  severe, o proporţie semnificativă, prezintă leziuni pulmonare primare

4          > 550 kPa        Foarte severe, leziuni primare pulmonare şi o incidenţă semnificativă a deceselor

TABELUL VII

IV.3.3.2 Leziunile sistemului nervos

Leziunile sistemului nervos, sunt foarte frecvente şi constitui de cele mai multe ori principala cauză a morţii  victimelor din imediata apropiere a exploziei. Impactul produs de unda de presiune cauzată de explozie poate produce ruptura vaselor corticale, atât datorită acţiunii forţelor directe, cât şi a celor de inerţiei. Se pot produce astfel rupturi axonale şi hemoragii intracerebrale, epidurale sau subdurale cu hematoame consecutive. Penetraţia unor fragmente antrenate de unda de presiune poate conduce la fracturi deschise, lezări ale creierului, edeme, hematoame şi infecţii. Tomografia computerizată poate fi larg folosită pentru a se preciza diagnosticul. Leziunile neurologice sunt în general tratate după principiile uzuale folosindu-se la nevoie  intubaţia precoce, hiperventilaţia, monitorizarea presiunii intracraniene, toaleta chirurgicală şi drenajul. Plăgile deschise sunt debridate corespunzător, iar sutura durală este utilă.

IV.3.3.3 Leziunile oculare

Lezările oculare sunt frecvente şi pot varia de la simple abraziuni, până la dezlipirea de retină sau ruptura globală.

IV.3.3.4 Leziunile auditive

Defectele de auz pot fi de transmisie, neurosenzoriale, sau mixte. Inerţia şi presiunea diferenţială, pot cauza perforaţii lineare sau mici ale timpanelor. Afectarea directă poate produce perforaţii largi.

De altfel, toate perforaţiile timpanelor sunt observate în “pars tensa” a membranelor, iar perforaţiile sunt observate în partea afectată de suflu sau de unda reflectată de un perete.

Perforaţiile care afectează mai puţin de 30% din suprafaţa timpanului se vindecă spontan, dar cele mai mari necesită timpanoplastie pentru vindecare.

O perforaţie de aproximativ 10% din suprafaţa timpanului se vindecă într-o lună, afectările neurosenzoriale însă de cele mai multe ori se asociază cu surditatea definitivă.

IV.3.3.5 Leziunile pulmonare

Leziunile pulmonare pot fi cauzate de către efectele primare, secundare, terţiare sau inhalaţionale ale exploziei. Efectele clinice cele mai des întâlnite sunt edemul pulmonar şi hemoragia, supravieţuitorii unei explozii potând acuza şi dispnee, cianoză, tuse şi fixarea toracelui în inspir. Leziunea primară de suflu asupra plămânului se manifestă rapid şi poate include fistule alveolar venoase, bule de emfizem şi exudate pleurale. Sindromul acut de insuficienţă pulmonară la adulţi se poate dezvolta la victimele unei explozii în 24-48 de ore.

Aceste victime pot prezenta hipoxie, tahipnee şi o jenă respiratorie marcată, semne care pot fi omise la evaluarea stării victimei imediat după explozie.

Emfizemul interstiţial, pneumomediastinul şi pneumotoraxul sunt toate semne ale prezenţei aerului în afara căilor aeriene.

Primele semne de insuficienţă respiratorie sunt tahipneea şi scăderea nivelului presiunii parţiale a bioxidului de carbon (PaCO2). Ventilaţia artificială poate fi necesară, dar poate produce şi pneumotoraxul sub presiune, de aceea a fost folosită cu succes pe un mic număr de cazuri.

Este util să se administreze oxigen sub presiune, însă trebuie să fim atenţi să nu se producă pneumotoraxul. Folosirea drenajul toracic profilactic, este util mai ales la pacienţii care trebuie să fie evacuaţi aeromedical. Victimele cu leziuni de suflu primare, tolerează rău anestezia generală şi este de preferat utilizarea rahianesteziei.

IV.3.3.5 Sistemul cardiovascular

În mod curent este afectat secundar leziunii pulmonare şi emboliei aerice. EKG poate arăta modificările ischemice datorate hipoxiei sau emboliei aerice în arterele coronare. Monitorizarea este esenţială. Studiile efectuate au arătat că embolia aerică este rapid mortală şi că administrarea de oxigen hiperbar la 3 atmosfere, cu o decompresiune lentă poate fi utilă.

IV.3.3.6 Tractul gastrointestinal

În leziunile de suflu ce se produc în imersiune, lezările intestinale sunt predominente. Unda de hiperpresiune este deosebit de distructivă când trece peste abdomen, iar cei care sunt supuşi unei astfel de agresiuni rareori supravieţuiesc.

Organele ce conţin aer cum ar fi stomacul, duodenul şi colonul pot fi rupte de implozie, sau de forţele centrifuge inerţiale, care pot rupe mezenterul.

Viscerele solide cum sunt ficatul, splina sau diafragmul pot fi rupte.

Exudatul seros şi hemoragia intramurală pot fi observate şi pot produce perforaţii tardive la câteva zile de la explozie, prin ischemie la locul hematomului. Hemoragiile submucoase, sau subseroase se pot exterioriza prin hematemeză şi melenă sau prin dureri colicative. Lavajul peritoneal diagnostic este util, iar radiografia ortostatică este utilă atunci când se suspectează perforaţii intestinale.

IV.3.3.7 Amputaţia traumatică

Constituie o leziune terţiară, considerată iniţial că este datorată suflului exploziei şi acţiunii forţelor inerţiale. Doar 1-2% din supravieţuitori pot avea amputaţii traumatice, iar prezenţa lor poate sugera şi alte leziuni severe. Există o incidenţă ridicată a amputaţiilor la decedaţi, majoritatea lor fiind situate în jurul tuberozităţii tibiale. Rareori se întâlnesc dislocări articulare şi fracturi cu deplasare. Dogma potrivit căreia aceste leziuni sunt datorate suflului exploziei a fost recent revizuită. Leziuni similare se întâlnesc la piloţii care se catapultează. Amputaţia este rezultanta a mai mult decât o simplă avulsie datorată hiperpresiunii dinamice. Se sugerează că trecerea directă a undei de suflu peste membrul afectat poate juca un rol important.             Membrul lezat este sigur contaminat, iar toaleta chirurgicală a plăgilor, cu sutură amânată, este condiţia corectă. Hemostaza nu constituie în general o problemă, dar reimplantarea este imposibilă. Bontul amputaţiei va fi astfel modelat, ca să permită o bună acoperire cu piele şi să permită folosirea ulterioară a protezelor. Antibioterapia profilactică şi vaccinarea antitetanică se vor practica de rutină.

IV.3.3.8 Leziuni secundare

Tatuarea pielii, prin praf şi particule mai mari, este frecventă. Leziunile de toate tipurile produse de proiectile au fost descrise, în special în mediul urban.

Corpii străini vor fi căutaţi şi la nevoie extraşi pe cale chirurgicală, după importanţa lor. Se va practica sutura amânată a plăgilor de intrare şi se va practica antibioterapia profilactică, ca şi vaccinarea antitetanică.

IV.3.3.9 Fracturile

Fracturile pot apare la orice extremitate a corpului, dar afectarea extremităţii inferioare este mai frecventă.          Aceste leziuni sunt adeseori asociate cu dilacerări extinse şi alte lezări ale ţesuturilor moi. De aceea debridarea largă este frecvent necesară, conducând la dificultăţi de acoperire a focarului de fractură. Incidenţa amputaţiilor precoce sau tardive este în jur de 4% .

IV.3.3.10 Afectări psihologice

Sprijinul psihologic pentru victime şi familiile lor este necesar. Histeria, plânsul şi tulburările de comportament post-stres sunt frecvente. O cercetare pe 1532 de victime a relevat că incidenţa problemelor psihologice este de 58% la bărbaţi şi de 82% la femei. Se pare că problemele psihologice ale membrilor formaţiunilor de intervenţie trebuie tratate cu atenţie, dar cerinţele operativităţii intervenţiei fac necesară amânarea rezolvării lor.

Lasă un răspuns

Acest sit folosește Akismet pentru a reduce spamul. Află cum sunt procesate datele comentariilor tale.